Hier et Aujourd’hui – hôpitaux – immobilier

374 000 lits et 85 000 places dans les établissements de santé en France

Au 31 décembre 2022, selon la DREES du Ministère de la Santé, en France, 2 976 établissements disposent de capacités d’accueil en hospitalisation complète (comptées en lits) ou partielle (comptées en place). Au total, les capacités d’accueil se répartissent en 374 000 lits et 85 000 places. Le nombre d’établissements et de lits hospitaliers continue de décroître en France en raison de la priorité donnée aux soins ambulatoires, des nouvelles techniques médicales et du manque de personnel.

Les différents types d’établissements hospitaliers

En France, trois types d’établissements hospitaliers coexistent et remplissent des missions spécifiques :

• 185 sites de centres hospitaliers régionaux dispensent les soins courants à la population la plus proche et des soins plus spécialisés à la population régionale, voire nationale ;
• 932 centres hospitaliers (y compris les ex-hôpitaux locaux), catégorie intermédiaire d’établissements, assurent la majeure partie des prises en charge de court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie), ainsi que la prise en charge de moyen séjour (soins de suite et de réadaptation de la population proche ;
• 92 centres hospitaliers spécialisés dispensent uniquement des soins en psychiatrie.

Il faut également ajouter 129 autres établissements publics qui correspondent en majorité à des établissements de soins de longue durée. Au total, les hôpitaux publics concentrent 61 % des lits et 52 % des places.

À côté des structures hospitalières, les entités géographiques privées sont constituées de deux types d’établissement :

• 658 établissements du secteur privé à but non lucratif comprennent les 20 centres de lutte contre le cancer et 638 autres établissements (dont la moitié en Soins de suite et de réadaptation), rassemblant 14 % des lits et 18 % des places ;
• 980 établissements privés à but lucratif, aussi appelés cliniques privées, représentant 24 % des lits et 29 % des places.

Le nombre d’établissement de santé de statut public ou privé diminue depuis plusieurs années. En 2022, 11 établissements ont été fermés soit -0,4 %. Depuis 2013, le nombre d’hôpitaux publics a baissé de 5,8 %. Il est passé de 1 420 entités géographiques fin 2013 à 1 338 fin 2022, principalement en raison de la forte diminution du nombre de centres hospitaliers, ex-hôpitaux locaux. Le nombre de cliniques privées a reculé de 3,8 %, passant de 1 019 entités, fin 2013, à 980 fin 2022. Le secteur privé à but non lucratif a connu une évolution proche de celle des cliniques privées (-3,7 %), le nombre d’entités géographiques passant de 683, fin 2013, à 658 fin 2022.

Le recul du nombre de lits

En 2022, le recul du nombre de lits en état d’accueillir des patients se poursuit (-1,8 %). Depuis fin 2013, la baisse cumulée atteint 39 000 lits d’hospitalisation complète (-9,4 % en neuf ans). Comme en 2020 et en 2021, le nombre de lits recule plus rapidement qu’avant la crise sanitaire (-0,9 % par an en moyenne sur la période 2013-2019). La crise sanitaire a occasionné la fermeture de certains services. La priorité donnée aux chambres individuelles pour limiter la contagion a abouti à une réduction du nombre de lits. En 2022, année post-covid, la diminution du nombre de lits se poursuit. Cette baisse serait imputable à une rationalisation des établissements après deux années de crise sanitaire et aux problèmes récurrents de main-d’œuvre.

Le nombre de places d’hospitalisation partielle progresse, en revanche, plus vite qu’avant la crise sanitaire. Depuis la seconde moitié des années 1980, des innovations médicales (techniques, médicamenteuses et organisationnelles) ont transformé les modes de prise en charge, notamment en anesthésie et en chirurgie. Un nombre croissant de procédures évolue vers des alternatives à l’hospitalisation complète. Entre fin 2013 et fin 2022, 17 400 places ont été créées en hospitalisation partielle (+25,8 % en neuf ans).

Cercle de l’Épargne – données DREES

Les capacités d’accueil de l’hospitalisation à domicile augmentent de 1,6 % en 2022. Avec la crise sanitaire, ces capacités d’accueil ont fortement progressé, +10,5 % en 2020 et +6,8 % en 2021. Le recours accru à l’hospitalisation à domicile a en effet permis aux établissements de santé de réduire le taux d’occupation, rendant possible notamment la prise en charge de nouveaux patients atteints de Covid-19. Fin 2022, 23 000 patients peuvent être pris en charge simultanément en hospitalisation à domicile sur le territoire (19 000 pouvaient l’être en 2019 avant la crise sanitaire), ce qui représente 7,9 % des capacités totales de prise en charge en hospitalisation complète en court et moyen séjour (hors psychiatrie). En 2006, ce taux était de 2,1 %

Les capacités d’accueil en réanimation continuent de diminuer mais restent supérieures de 5,1 % à leur niveau de fin 2019. Elles avaient augmenté de +3,6 % entre fin 2019 et fin 2020, pour prendre en charge des patients atteints du Covid-19 en phase aiguë. Durant l’année 2021, les modes de prise en charge de ces patients ont évolué vers une réduction du recours aux soins critiques, conduisant à une diminution des capacités d’accueil de 1,2 % entre fin 2020 et fin 2021. En 2022, la pression de l’épidémie de Covid-19 sur les services de soins critiques continue de se résorber, si bien que la diminution des capacités d’accueil se poursuit. Le nombre de lits de soins critiques s’établit à 19 700, soit 330 lits de moins que fin 2021 (-1,7 %). Il reste toutefois supérieur de 0,7 % à celui qui était observé fin 2019, avant l’apparition de la crise sanitaire. Parmi les lits de soins critiques, 5 700 lits de réanimation sont comptabilisés au 31 décembre 2022, répartis dans 336 établissements de santé.

Concernant les soins intensifs, 5 970 lits sont comptabilisés fin 2022. À la différence de ceux de réanimation, ils sont destinés à des patients présentant la défaillance d’un seul organe. Leur nombre a progressé de 10,3 % entre fin 2013 et fin 2019, et la hausse s’est poursuivie en 2020 (+0,5 %) comme en 2021 (+0,8 %). En 2022, le nombre de lits de soins intensifs fléchit pour la première fois (-1,1 %), pour revenir à un niveau équivalent à celui de fin 2019.

En 2022, 8 080 lits de surveillance continue prennent en charge des patients nécessitant une observation clinique et biologique répétée et méthodique. Si leur nombre a augmenté de 8,7 % entre fin 2013 et fin 2019, il a diminué pendant la crise sanitaire (-1,4 % en 2020, puis -0,6 % en 2021), pour se stabiliser entre fin 2021 et fin 2022 (+0,2 %).

Cercle de l’Épargne – données DREES

La fermeture d’établissements et la diminution du nombre de lits donnent lieu à des débats passionnels. La fermeture d’un établissement peut s’expliquer par des évolutions démographiques ou pour des raisons de qualité et de sécurité des soins. Elle est toujours vécue comme une régression. Quand elle concerne un établissement basé dans une petite ville, elle apparaît comme un symbole de désertification rurale d’autant plus que l’établissement de santé est bien souvent un des principaux pourvoyeurs d’emplois localement. Si les populations locales refusent généralement de se faire soigner dans des petits établissements de santé, elles se battent cependant contre leur fermeture. Les pénuries de personnel de santé rendent difficile le maintien de l’ensemble des établissements. Concernant le nombre de lits, leur diminution est imputable aux évolutions des techniques médicales et des besoins. L’insuffisance de personnels peut également contribuer à la réduction du nombre de lits.

Immobilier, crises à tous les étages

Le secteur du bâtiment est confronté à une série de chocs de nature différente. Le marché de l’immobilier est de plus en plus mature du fait du vieillissement de la population. La hausse des taux d’intérêt et le durcissement de l’accès aux crédits réduisent le nombre de transactions et pèsent sur la construction neuve. Celle-ci est handicapée également par la raréfaction du foncier en lien avec l’objectifs de zéro artificialisation. Par ailleurs, les normes environnementales augmentent le coût de construction. Enfin, la rénovation énergétique contribue à l’essor du second œuvre avec l’augmentation d’entreprises artisanales. Le marché est de plus en plus marqué par la rénovation et le renouvellement, mais de moins en moins par la construction neuve. L’évolution du marché du bâtiment, avec une priorité donnée à la rénovation, n’empêche pas la France d’être confrontée à une pénurie de logements. Celle-ci contribue à la hausse du prix de l’immobilier et au sentiment global de défiance. Elle serait également une source de chômage en ne permettant pas la mobilité de la population. Elle pèserait sur la croissance en faisant obstacles à certains recrutements (déficits de main-d’œuvre dans l’hébergement – restauration par exemple).

Inadéquation croissante entre l’offre et la demande de logements

Les mises en chantier se sont élevées à 305 000 logements en cumul sur 12 mois à fin octobre 2023, un niveau encore plus faible que les plus bas atteints en 2009 ou en 2015 (à près de 330 000 unités), mais qui reste toutefois supérieur à celui enregistré en novembre 1993 (267 000 unités). L’inadéquation entre offre et demande est de plus en plus marquée. Le nombre de propriétaires de résidence principale reste bloqué à 58 % depuis des années. Le marché immobilier intègre de moins en moins de primo-accédants en raison des prix d’achat et de la hausse des taux d’intérêt. Symbole de la crise du logement, la proportion de jeunes de 18 à 29 ans vivant chez leurs parents remonte depuis plusieurs années. L’inadéquation se matérialise également par la progression du nombre de logements vacants. Les régions connaissant un exode de population ou dont la population est âgée (Grand Est, Bourgogne France Comté) se caractérisent par une hausse du nombre de logements vacants. A contrario, le déficit de logements est important dans certaines agglomérations et sur le littoral.

La pénurie de logements est également liée à l’affectation des constructions neuves au locatif saisonnier et aux résidences secondaires. Sept logements neufs sur dix entre 2008 et 2023 (contre neuf logements sur dix entre 1993 et 2008) étaient destinés à la résidence principale. Le développement des résidences secondaires et des locations saisonnières dans les lieux touristiques explique cette évolution.

Un secteur du bâtiment dominé de plus en plus par le second œuvre

Le secteur du bâtiment s’est orienté vers la rénovation avec le développement de petites entreprises artisanales souvent fragiles. L’emploi salarié dans le secteur de la construction a été marqué par des destructions d’emplois ininterrompues entre 2001 et 2017. Depuis le début de l’année 2023, ce secteur perd à nouveau des emplois salariés (près de 10 000 destructions nettes de postes sur les trois premiers trimestres). Le travail indépendant n’a pas cessé, en revanche, de progresser depuis la fin des années 1990, dépassant son précédent plus haut historique (1981). Et il a poursuivi cette trajectoire en 2023 (avec 11 000 créations nettes de postes sur les trois premiers trimestres). Cette dynamique favorable à l’artisanat s’explique par la rareté croissante du foncier et par la baisse de la fiscalité sur les travaux de rénovation (taux de TVA réduit à 10 %, deux fois moins que le taux normal).

L’immobilier percuté par la transition énergétique

La transition écologique devrait accélérer la mutation du secteur immobilier. Compte tenu des normes applicables, de plus en plus de propriétaires seront amenés à effectuer des travaux ou à vendre avec une moins-value leur logement. Selon les notaires de France, la refonte du mode de calcul du diagnostic de performance énergétique (DPE) en 2021 ainsi que les annonces d’un calendrier d’interdictions à la location et l’impossibilité d’augmenter les loyers des biens les plus mal notés (F ou G) commencent à entraîner des conséquences au niveau des transactions. Les ventes des logements affichant des DPE, F ou G, ont augmenté, leur proportion est passée de 11 % des ventes totales au deuxième trimestre 2021 à 18 % au deuxième trimestre 2023. Les notaires ont également constaté une décote sur les DPE, F ou G, pouvant atteindre 10 % selon les régions (chiffre deuxième trimestre 2023). Cette diminution s’ajoute à celle constatée pour l’ensemble des logements provoquée par la hausse des taux d’intérêt (baisse de 2,1 % au troisième trimestre 2023 par rapport au quatrième trimestre 2022 pour les logements anciens selon l’Insee-Notaires). Le souhait des propriétaires de se débarrasser au plus vite de leurs logements F ou G explique le maintien du nombre de transactions au-dessus de 800 000 par an. Ces ventes aboutissent à réduire le nombre de logements locatifs déjà mis à mal par l’essor des locations saisonnières. Plus de 800 000 logements feraient l’objet en France de locations saisonnières.

Des règles d’urbanismes complexes

À partir du début des années 2000, le passage progressif des plans d’occupation des sols (POS) à des plans locaux d’urbanisme (PLU) a contribué au recul du logement individuel en réduisant les surfaces disponibles pour ce type de construction. La loi Elan (2018), dont l’un des objectifs était de faciliter la construction, en s’attaquant notamment aux lourdeurs administratives (nombre, durée et coût des procédures), n’a pas généré l’accroissement attendu du nombre de nouvelles constructions. L’objectif « zéro artificialisation nette » imposé par la loi climat résilience de 2021 pourrait dans les prochaines années peser sur la construction d’autant plus que les élus et les populations ne sont guère favorables aux constructions d’immeubles de grande hauteur, ce qui va à l’encontre de la densification et aux exigences de la loi SRU. Lors des dernières élections municipales, des candidats se sont faire élire en promettant l’arrêt des permis de construire.

Des coûts de travaux en forte hausse

Selon l’INSEE, les prix associés à l’entretien-amélioration des bâtiments ont progressé de près de 19 % entre le 1^er trimestre 2021 et le 1^er trimestre 2023. Ils se sont stabilisés depuis. Les coût de construction sont également en forte hausse tout à la fois du fait de la progression des salaires que celle des matières premières ou des biens intermédiaires. Les marges du secteur du bâtiment sont en recul depuis plusieurs années. Elles s’élevaient à 31,3 % au deuxième trimestre 2022 contre 37,5 % en moyenne en 2019.

Dans le domaine de la rénovation, l’offre est pénalisée en raison des difficultés de recrutement. Les créations d’emploi sont bridées par l’absence de salariés disposant des compétences suffisantes. La filière du bâtiment souffre d’une faible attractivité. La pénibilité est souvent mise en avant pour expliquer la faiblesse des candidatures.

Le nombre de défaillances d’entreprise dans le secteur du bâtiment tend à augmenter avec les difficultés rencontrées tant dans le domaine de la construction neuve que dans celui de la rénovation pour des raisons de coûts ou de main-d’œuvre. Le cap des 1 000 défaillances par mois a été ainsi dépassé en 2023. Ce nombre en hausse après la période de la crise sanitaire marquée par des politiques de soutien des pouvoirs publics en faveur des entreprises, demeure assez proche de la moyenne de longue période. En 2024, une augmentation du nombre des défaillances est attendu sachant que le nombre d’indépendants avait fortement progressé ces vingt dernières années.

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Le secteur de l’immobilier connaît une profonde mutation avec le recul des transactions, une chute de la construction neuve et le développement des travaux de rénovation. L’augmentation rapide des prix de l’immobilier durant la période de politique monétaire accommodante a provoqué un essor sans précédent des activités immobilières (agences immobilières, second œuvre, etc.). Cette augmentation décorrélée de la hausse des revenus était en grande partie artificielle et source de nombreux déséquilibres. Elle a abouti à une concentration des biens immobiliers au sein de la population française et à l’exclusion des jeunes actifs de l’accession à la propriété. La hausse des taux est apparue comme une deuxième sanction en rendant plus difficile l’accès aux crédits. L’inadéquation entre offre et demande est patente en matière immobilière. Des ménages n’arrivent pas à acheter et, dans le même temps, l’offre est bloquée du fait de coûts du foncier de la construction élevés. l’industrialisation du secteur du bâtiment demeure en l’état un souhait. Le recours à la préfabrication demeure limité en France. Ce mode de construction a mauvaise presse et ne génère pas suffisamment de gains de productivité. Sa généralisation permettrait pourtant des gains de temps et une rationalisation des processus de production.