Coin des Tendances 20 octobre 2018 – Accès médecins, démographie
Un médecin, oui mais quand ?
La question des déserts médicaux est devenue un thème récurrent du débat public. Désormais, elle concerne tant les campagnes que les villes, tant les généralistes que les spécialistes. Au cœur du débat, le difficile accès à certains praticiens de santé près de chez soi dans un délai court.
La suppression du numérus clausus et la création des assistants médicaux ont été justifiées par cette nécessité d’augmenter le nombre de médecins et de leur libérer du temps afin de mieux se consacrer à leurs patients. La Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques du Ministère de la Santé et des Solidarités a publié une étude synthétisant les problèmes que rencontrent les Français pour accéder aux professionnels de la santé (enquête sur les délais d’attente en matière d’accès aux soins réalisée auprès de 40 000 personnes). Si les délais pour l’obtention d’un rendez-vous tendent à s’allonger, l’étude souligne qu’en cas d’urgence, de problèmes avérés, les professionnels de santé reçoivent rapidement leur patient.
De 48 heures pour les généralistes à plus de deux mois pour les ophtalmologues
Un rendez-vous sur deux avec un médecin généraliste est obtenu en moins de deux jours, selon l’enquête. Un quart des rendez-vous se concrétisent plus de 5 jours après. Le délai d’attente dépasse 11 jours dans 10 % des cas.
Pour certaines spécialités médicales, ces délais d’attente sont de plus de deux mois. En ophtalmologie, dermatologie, cardiologie, gynécologie et rhumatologie les délais sont plus longs et ont tendance à s’accroître (61 jours en dermatologie et 80 jours en ophtalmologie). Ils sont en moyenne de 3 semaines chez le pédiatre et le radiologue, 1 mois chez le chirurgien-dentiste, environ 1 mois et demi chez le gynécologue et le rhumatologue et 50 jours chez le cardiologue. Chez l’ophtalmologiste, un quart des demandes de rendez-vous aboutissent dans les 20 jours, mais la moitié se matérialise plus de 50 jours après et pour un quart plus de 110 jours après. Le délai d’attente dépasse 189 jours dans 10 % des cas. Les disparités les plus marquées concernent les délais d’attente chez le radiologue : le 3e quartile (borne inférieure des 25 % des délais les plus longs) est 6,8 fois supérieur au premier quartile (borne supérieure des 25 % des délais les plus courts).
Les délais varient en fonction de l’état du patient
Quand la demande de rendez-vous est liée à l’apparition ou à l’aggravation de symptômes, les délais sont nettement raccourcis. Chez le médecin généraliste, la moitié des prises de contact aboutissent à un rendez-vous dans la journée en cas d’apparition ou d’aggravation de symptômes, alors que ce délai médian s’élève à 5 jours pour une vaccination et à 6 jours pour un contrôle périodique. Chez le gynécologue, le délai médian est de 9 jours en cas d’apparition ou d’aggravation de symptômes contre 36 jours pour un contrôle périodique. Chez le chirurgien-dentiste, le délai médian est de 8 jours en cas d’apparition ou d’aggravation de symptômes contre 24 jours si la demande de rendez-vous est motivée par un autre motif.
Les délais sont jugés corrects ou rapides pour huit demandes de rendez-vous sur dix, sauf pour certaines spécialités comme l’ophtalmologie. Si la quasi-totalité des prises de contact se concrétisent par l’obtention d’un rendez-vous, en cas de rejet, les assurés cherchent soit un autre praticien, soit s’adressent directement aux urgences de l’hôpital le plus proche. Mais, très majoritairement, le patient sera traité par un professionnel hors hôpital (90 % des cas).
Des délais variables en fonction des aires géographiques
Les temps d’attente sont plus longs dans les communes où l’accessibilité géographique aux professionnels de santé est faible, notamment dans les petits et moyens pôles et dans les communes hors influence des pôles.
Chez le chirurgien-dentiste, une demande de rendez-vous sur deux aboutit en plus de 17 jours. Ce délai médian est de 21 jours pour les demandes de patients résidant dans les communes où l’accessibilité est la plus faible. Il baisse à 15 jours pour celles de patients résidant dans les communes où l’accessibilité est la plus forte. Chez l’ophtalmologiste, si une prise de contact sur deux aboutit à un rendez-vous en 52 jours, ce délai médian grimpe à 79 jours pour les demandes émanant du quart des patients résidant dans les communes où l’accessibilité est la plus faible. Il baisse à 40 jours pour les requêtes de patients résidant dans les communes où elle est la plus forte. C’est dans les couronnes rurales des grands pôles, dans les communes hors influence des pôles et dans les périphéries des petits et moyens pôles que l’accessibilité aux médecins est la plus faible. Le délai médian d’obtention d’un rendez-vous chez un ophtalmologiste est de 29 jours dans l’unité urbaine de Paris, bien dotée en ophtalmologistes, mais il atteint 71 jours dans les communes hors influence des pôles, 76 jours dans les communes des grands pôles ruraux et 97 jours dans les communes des petits et moyens pôles, lesquelles sont parmi les moins bien dotées en ophtalmologistes.
Des Français compréhensifs face aux délais d’attente
Des Français globalement satisfaits des délais d’attente. Pour plus de 8 rendez-vous obtenus sur 10, les délais entre la date de prise de contact et la date de rendez-vous sont jugés « rapides ou corrects » par les Français, sauf dans certaines spécialités médicales où les délais sont particulièrement longs, notamment en ophtalmologie et en dermatologie. Dans cette dernière spécialité, les délais entre la prise de contact et la date de rendez-vous sont considérés comme « trop longs » dans 46 % des cas ; cette proportion s’élève à 39 % en ophtalmologie.
Une exigence de réactivité demandée aux généralistes
Le délai sera jugé différemment selon le professionnel contacté : en médecine générale, les Français souhaitent être pris en charge rapidement, alors qu’ils acceptent plus facilement des délais plus longs en ophtalmologie ou en gynécologie. Ainsi, en médecine générale, après l’apparition ou l’aggravation de symptômes, la part de Français qui jugent le délai rapide décroît très rapidement quand le délai d’attente augmente. Dans 92 % des cas où la prise en charge a lieu le jour-même, le délai est jugé rapide. Dans 85 % des cas, quand le délai est égal ou inférieur à deux jours. Cette diminution est beaucoup plus lente en ophtalmologie ou en gynécologie : alors que le délai est jugé rapide quand il est inférieur ou égal à 3 jours en gynécologie dans 92 % des cas, cette part s’élève toujours à 82 % quand le délai passe à 20 jours ou moins. Par ailleurs, les patients qui ont le plus attendu avant de prendre contact avec un professionnel de santé sont plus nombreux à estimer ensuite que le délai d’obtention du rendez-vous a été « trop long ». Parmi les Français qui ont attendu plus de 3 semaines entre l’apparition des symptômes et la prise de rendez-vous chez le chirurgien-dentiste (23 % des prises de contact), 28 % jugent le délai d’obtention du rendez-vous « trop long ». Ils sont 19 % dans ce cas parmi les patients qui prennent contact avec un chirurgien-dentiste en moins de 48 heures en cas d’apparition ou d’aggravation de symptômes (35 % des prises de contact).
Les urgences, ce n’est pas automatique
Quand la demande n’aboutit pas, les patients sollicitent rarement les urgences. La quasi-totalité des prises de contact (9 cas sur 10) aboutissent à un rendez-vous avec un professionnel de santé. Néanmoins, pour les spécialités pour lesquelles les délais d’attente sont les plus longs (ophtalmologie et dermatologie notamment), l’obtention d’un rendez-vous est un peu moins fréquente : 17 % des demandes de rendez-vous avec un ophtalmologiste n’ont finalement pas abouti contre 5 % des demandes pour un médecin généraliste. Le report vers les urgences hospitalières est faible : il concerne seulement 3 % des prises de contacts qui n’ont pas abouti. Dans un tiers des cas le patient renonce à obtenir un rendez-vous.
Malthus et moi, et moi, et moi
En filigrane de la question environnementale, figure bien souvent celle de la surpopulation. Depuis quelques années, les thèses de Thomas Robert Malthus retrouvent quelques grâces aux yeux de certains. L’économiste britannique né le 13 février 1761 a mis l’accent sur les dangers d’une croissance exponentielle de la population. Celle-ci ne peut que générer désordres et appauvrissements. Sous estimant la productivité agricole, il estime que toute augmentation de la population ne peut que conduire à la multiplication des famines. Il s’oppose sur ce sujet à Adam Smith qui considère que l’accroissement de la force de travail s’accompagne d’une accélération des gains de productivité, conduisant à l’épanouissement de la croissance.
Depuis Malthus, la population a connu une progression sans précédent. Elle est passée à l’échelle mondiale de 1 milliard en 1800 à 1,65 milliard en 1900 à 6 milliards en 2000 pour atteindre 7,5 milliards en 2017. Contrairement à ce qu’imaginait Malthus, cette explosion de la population ne repose pas sur une augmentation de la natalité et de la fécondité mais sur une progression de l’espérance de vie et sur une baisse de la mortalité à tous les âges. L’indice de fécondité par femme a été divisée par deux en passant de 5 à 2,5 des années 1950 aux années 2010. L’espérance de vie est passée de 1950-1955 à 2010-2015 de 45,5 à 68,5 ans pour les hommes et de 58,5 à 73,1 ans pour les femmes.
La baisse de la mortalité infantile est un des facteurs clefs de la progression de la population. En effet, elle est plus rapide que celle de la fécondité, ce qui augmente la proportion de jeunes quand dans le même temps grâce aux progrès sanitaires réalisés, la mortalité diminue également aux autres âges.
Un monde divisé en deux
Le monde peut être divisé en deux partie. D’un côté, les pays qui n’ont pas encore terminé leur transition démographique ; de l’autre, ceux qui l’ont achevé. La première partie réunit un grand nombre de pays africains ainsi que quelques pays d’Asie et d’Amérique latine. La seconde rassemble les pays d’Europe, de l’Amérique du Nord, le Japon et plusieurs pays d’Asie Orientale.
La croissance démographique demeure vive dans le premier ensemble. Ainsi, le poids démographique au sein de la population mondiale qui était de 9 % en 1950 a atteint 16 % en 2017 et devrait représenter 25 % en 2050. L’Afrique n’est pas homogène. Certains pays évoluent au même rythme que la moyenne mondiale, l’Afrique du Sud par exemple, quand certains États connaissent des progressions trois plus rapide comme l’Angola ou le Niger.
Au sein des pays ayant achevé leur transition démographique, des écarts non négligeables existent au niveau de la croissance de la population. Au sein de l’OCDE, 15 pays sont en décroissance démographique (dont le Japon, la Russie, l’Allemagne, et la Roumanie), d’autres enregistrent des progressions comme la France (croissance de la population de +0,4 % en 2017) ou les États-Unis (+0,7 %). D’ici le milieu du siècle, les rapports de force démographique seront fortement modifiés. Dans les années 2030, l’Inde devrait dépasser la Chine. En 2050, l’Inde devrait compter 1,7 milliard d’habitants contre 1,3 milliard pour la Chine, soit le même nombre qu’aujourd’hui. Le Nigéria sera alors le 3e pays le plus peuplé avec 399 millions d’habitants devant les États-Unis (389 millions). Suivront l’Indonésie (322 millions), le Pakistan (322 millions) et le Brésil (238 millions). Le premier pays européen arriverait en 24e position, le Royaume-Uni. La France occuperait la 27e place en recul de 7 places par rapport à 2018.
Dans les trente prochaines années, trois grands phénomènes agiteront la population mondiale : le vieillissement, l’urbanisation et les migrations.
Le vieillissement de la population, la véritable révolution démographique
De 1950 à 2015, le nombre de moins de 14 ans a augmenté de 180 millions pour atteindre 1,93 milliard. Cette augmentation est imputable aux pays en voie de développement qui ont enregistré un gain de 208 millions quand le nombre de jeunes de moins de 14 ans reculait au sein de l’OCDE de 30 millions. En revanche, toujours entre 1950 et 2015, le nombre de plus de 65 ans est passé de 129 à 612 millions. Dans les pays développés, le nombre de plus de 65 ans a atteint 221 millions en 2015 contre 63 millions en 1950. Le nombre de plus de 80 ans a connu une croissance encore plus vive. Il s’élève à 126 millions en 2015 contre 14 millions en 2050. La moitié des plus de 80 ans vivent au sein des pays occidentaux qui représentent un cinquième de la population mondiale.
Le vieillissement est produit tout à la fois par la baisse du nombre de jeunes et par l’augmentation du nombre de seniors. Ce phénomène devrait conduire à la poursuite de la baisse du poids relatif de jeunes terriens au sein de la population (26,1 % en 2015 et 22,4 % en 2100) et à l’augmentation du poids des seniors (8,3 % en 2015 et 17,6 % en 2100). En retenant non pas le scénario normal retenu par la direction des études démographiques de l’ONU mais celui fondé sur un taux de fécondité de 1,45 à l’horizon 2100, la proportion des plus de 65 ans excèderait celle des moins de 15 ans dès 2030.
Ce vieillissement, sans précédent, a des conséquences économiques, financières, sociales et sociologiques. Le système économique repose essentiellement sur le travail des actifs. Les pays ayant une population active en forte croissance enregistrent logiquement de fort taux de croissance. Une population comprenant une part importante de jeunes actifs occupés est synonyme de consommation en hausse. Elle est également une source importante d’investissement. Une population âgée est moins portée à l’investissement et plus adepte de l’épargne de précaution. Le vieillissement modifie les attentes au niveau électoral. Il est difficile d’apprécier les effets du vieillissement sur le maintien ou pas des corps intermédiaires. Les retraités disposent de temps pour s’insérer dans les réseaux de pouvoir mais il n’est pas certain qu’ils défendent alors les intérêts des actifs. Ce vieillissement pose évidemment toute une série de questions sur l’effort que doit consentir la Nation, donc les actifs, pour financer les pensions et le système de santé. Par ailleurs, la problématique de la fin de vie et de l’euthanasie devient un enjeu majeur quand un quart de la population est concerné.
Le vieillissement peut être un problème pour les pays avancés mais il l’est tout autant voire plus pour les pays émergents et les pays en développement. En effet, la transition démographique des premiers s’est effectuée sur plus d’un siècle quand pour les autres, elle se produit en une ou deux générations. En moins de 20 ans, ces pays doivent structurer leur régime d’assurance vieillesse et leur système de santé. Ils doivent gérer les conflits entre les différentes générations. Cette révolution s’accompagne d’un changement également au niveau de l’égalité des sexes avec l’émancipation des femmes qui marque un progrès.
Le retour des migrations
96 % des habitants de la planète vivent à proximité de leur lieu de naissance, c’est-à-dire à quelques centaines de kilomètres en moyenne. 3 à 4 % de la population ne vit pas au sein de son pays d’origine. En 2017, ce sont ainsi plus de 250 millions de personnes qui ont changé de pays. Ce nombre est en constante augmentation. Il était de 220 millions en 2010. Plus de 40 % d’entre eux sont asiatiques. Selon l’ONU, 125 millions de ces migrants sont venus du Sud vers le Nord quand 110 millions ont fait le chemin inverse. Depuis 2014, près de deux millions de réfugiés ont rejoint l’Europe dont un million pour la seule année 2015. Depuis 1990, les migrations au-delà de l’Afrique progressent bien plus vite que les migrations intra-africaines, les premières ont été multipliées par six quand les secondes l’ont été par trois. Ces migrations sont facilitées par le développement des moyens de transport et par la circulation de l’information. La mondialisation ne se réduit pas à l’éclatement des chaînes de production. Elle concerne également la force de travail. Les déplacements actuels de population sont, en valeur relative, bien moins importants que ceux qu’ont connus les pays actuellement avancés au cours du XIXe et du XXe siècles. Les migrations vers les États-Unis et l’Amérique latine – qu’elles soient occasionnées par les famines ou les problèmes politiques – ont été d’une ampleur plus importante que celles que l’Europe connaît actuellement. De même, les transferts de population après la 1ère et surtout le 2nde Guerres mondiales ont été massifs. Entre 1870 et 1920, 20 millions d’Européens ont débarqué aux États-Unis. Entre 1921 et 1931, les immigrés assuraient plus de 50 % de l’accroissement de la population française avec un apport annuel de 123 000 quand, depuis 1970, cet apport varie entre 50 000 et 100 000. Après la Seconde Guerre mondiale, des millions de personnes ont été contraintes de changer de pays en raison du déplacement des frontières. Le nombre est évalué par certains experts à 30 millions. Ces mouvements de population conduisent les États à créer l’Organisation internationale des réfugiés (OIR) en 1946, puis le Haut-Commissariat aux réfugiés (HCR) en 1950. En 1962, la France dut gérer l’arrivée de plus de 800 000 pieds noirs en provenance d’Algérie. En 1979, la France a également accueilli 120 000 « boat people » vietnamiens et cambodgiens.
L’urbanisation, source de croissance et menace pour l’environnement
La moitié de la population mondiale vit en milieu urbain. D’ici 2050, plus des deux-tiers des habitants seront des citadins. En France, les urbains représentent déjà plus de 75 % de la population.
Les villes sont des accélérateurs de croissance. En permettant le brassage de la population, en créant des liens, en favorisant des échanges, les villes sont au cœur de l’économie contemporaine. Contrairement à ce que certains avaient pu espérer, le digital renforce encore le poids des agglomérations. Nécessitant des compétences élevées ainsi que des capitaux, les techniques de l’information et de la communication ne prospèrent qu’en milieu urbain à proximité des grands établissements supérieurs. Leur essor nécessite bien souvent un marché large et dense. Le principe d’Uber, d’Airbnb est d’offrir un service en temps réel aux internautes. Il est plus facile de trouver un chauffeur disponible dans une agglomération de plusieurs millions d’habitants que dans une ville de 2 000 habitants. Les centres urbains attirent tout à la fois les talents et les personnes à la recherche du travail. Elles aimantent l’activité au point qu’elles sont désormais responsables de 80 % du PIB mondial.
Par effet de concentration de la population et des activités, les villes sont devenues les principaux centres de pollution. Elles sont responsables de 70 % des émissions mondiales des gaz à effet de serre et de deux-tiers de la consommation d’énergie. Selon la Banque mondiale, le secteur des transports dans les villes génèrera d’ici 2050 un tiers des émissions des gaz à effet de serre. En France, ce secteur représentait à lui seul 33 % de la consommation d’énergie finale en 2015 contre 20 % en 1973. Il était à l’origine de 39 % des émissions de gaz à effet de serre.
Les agglomérations sont fragiles du fait de leur positionnement. Elles se situent soit en bordure côtière, soit sont traversées par un ou plusieurs fleuves. Il en résulte une vulnérabilité face à la montée des eaux. En 2025, 75 % de la population mondiale vivra à moins de 100 kilomètres de la mer. D’ici 2070, en raison des changements climatiques et de l’urbanisation, la population potentiellement concernée par le risque d’inondations serait multipliée par trois.
Le développement de grandes conurbations répond à une logique économique, sociale, culturelle mais aussi politique. Si Londres ou Paris jouent des rôles sans équivalent en Europe occidentale, c’est en grande partie la conséquence de stratégie de concentration des pouvoirs au sein de ces deux capitales. En Russie, les gouvernements ont favorisé deux villes, Saint Pétersbourg et Moscou. En Chine, depuis 1979, l’exécutif entend faire de Pékin le cœur du pays et d’éviter que Shanghai capte seule la lumière. Tokyo est devenue la ville phare du Japon à partir du moment où le pouvoir central a décidé d’abandonner Kyoto en 1868 à son profit.
Les défis démographiques ont de multiples dimensions. L’économiste Malthus aurait sans nul doute mis en avant la problématique de l’alimentation. La planète pourra-t-elle nourrir 9,5 milliards d’habitants en 2050 ? Aujourd’hui, plus de 800 millions de personnes souffrent de faim, essentiellement dans de pays du Sud. Deux millions d’individus sont exposés à des carences alimentaires. Si la situation s’est améliorée par rapport aux années soixante-dix, durant lesquelles un quart de la population était confronté à la sous-alimentation, peu de progrès ont été enregistrés au cours des décennies suivantes. Pour répondre aux besoins physiques de chaque humain, il est admis qu’il faut produire 200 kilogrammes de céréales ou l’équivalent énergétique par an. Or, la production est aujourd’hui bien supérieure en atteignant une production de 330 kilogrammes par personne. Le problème n’est donc par la production mais sa répartition et sa redistribution. Les marges de progression sont encore élevées en particulier au sein des pays en développement, mais cela suppose en amont de l’investissement et de la formation.